当院を利用される患者さんへ

文書料一覧

各種書類のご依頼については、医事課書類係担当にお申し出下さい。

本院の様式によるもの

区  分
料  金
備  考
 普通・健康診断書
3,300円(税込) 
 診療費入金証明書
550円(税込) 
1か月につき

保険会社関係

区  分
料  金
備  考
 所定用紙診断書
7,700円(税込) 
 所定用紙後遺障害診断書
7,700円(税込) 
1枚につき
 所定用紙死亡診断書
7,700円(税込) 
1届につき

自賠責関係

区  分
料  金
備  考
 自賠責診断書
5,500円(税込) 
 自賠責後遺症診断書
5,500円(税込) 
1枚につき
 自賠責明細書
3,300円(税込) 
1か月につき

特定様式

区  分
料  金
備  考
 身体障害者申請診断書
5,500円(税込) 
 年金、恩給等診断書
5,500円(税込) 
 死亡診断書
5,500円(税込) 

その他

区  分
料  金
備  考
 その他の証明書
1,100円(税込) 
 エックス線撮影等画像コピー
3,300円(税込) 
DVD-ROM 1枚につき
 診療録コピー
22円(税込) 
 開示手数料
5,500円(税込) 
 
 面談料
5,500円(税込) 
 
 診察券再発行料
110円(税込) 
1枚につき