当院を利用される患者さんへ

文書料一覧

各種書類のご依頼については、医事課書類係担当にお申し出下さい。

本院の様式によるもの

区  分
料  金
備  考
 普通・健康診断書
3,000円(+消費税) 
 診療費入金証明書
500円(+消費税) 
1か月につき

保険会社関係

区  分
料  金
備  考
 所定用紙診断書
7,000円(+消費税) 
 所定用紙後遺障害診断書
10,000円(+消費税) 
 所定用紙死亡診断書
7,000円(+消費税) 
1届につき

自賠責関係

区  分
料  金
備  考
 自賠責診断書
5,000円(+消費税) 
 自賠責後遺症診断書(簡単)
5,000円(+消費税) 
 自賠責後遺症診断書(複雑)
10,000円(+消費税) 
 
 自賠責明細書
3,000円(+消費税) 
1か月につき

特定様式

区  分
料  金
備  考
 身体障害者申請診断書
5,000円(+消費税) 
 年金、恩給等診断書
5,000円(+消費税) 
 死亡診断書
5,000円(+消費税) 

その他

区  分
料  金
備  考
 その他の証明書
1,000円(+消費税) 
 エックス線撮影等画像コピー
3,000円(+消費税) 
CD-ROM 1枚につき
 面談料
5,000円(+消費税) 
 病衣料
100円(+消費税) 
1日につき
 診察券再発行料
100円(+消費税) 
1枚につき
 死亡診断書
5,000円(+消費税)